Autorisation d’accès précoce
octroyée le 17 février 2022 à la spécialité
TAVNEOS (avacopan)
dans l’indication « En association au rituximab ou au cyclophosphamide,
pour le traitement des patients adultes atteints de granulomatose avec
polyangéite (GPA) ou de polyangéite microscopique (PAM) et ayant une
contre-indication formelle aux fortes doses de glucocorticoïdes »
Madame, Monsieur,
Vous souhaitez prescrire ou dispenser le médicament TAVNEOS (avacopan) au
titre d’une autorisation d’accès précoce et d’une prise en charge
dérogatoire par l’Assurance maladie.
Cette démarche vous engage, entre autres, à recueillir et à transmettre au
Laboratoire VIFOR France toutes les données cliniques demandées en vue de
leur analyse par les autorités sanitaires.
Vous avez donc à :
Effectuer la demande d’accès au traitement TAVNEOS (avacopan) pour votre
patient chez qui vous souhaitez le prescrire
Enregistrer dans le même temps les données cliniques relatives à ce
patient
Compléter la fiche d’arrêt quand le patient aura arrêté définitivement
le traitement
Consultez ici les
informations relatives à vos données personnelles.
Consultez ici votre
responsabilité et celle de votre établissement concernant la
confidentialité des données patient.
VOUS AVEZ DÉJÀ COMPLÉTÉ
EN FORMAT PAPIER
EN FORMAT PAPIER
Vous avez déjà complété en format papier la « Fiche de demande d’accès au
traitement » ou la « Fiche d’arrêt définitif de traitement » en annexe 1
du Protocole d’Utilisation Thérapeutique et de Recueil des Données
(PUT-RD) ou si vous souhaitez remplir ces fiches en format papier.
Nous vous remercions de bien vouloir déposer la fiche complétée dans l’espace dédié ci-dessous :
Nous vous remercions de bien vouloir déposer la fiche complétée dans l’espace dédié ci-dessous :
VOUS SOUHAITEZ COMPLÉTER
EN FORMAT ÉLECTRONIQUE
EN FORMAT ÉLECTRONIQUE
Vous souhaitez compléter en format électronique la « Fiche de demande
d’accès au traitement » et la « Fiche d’arrêt définitif de traitement »
présentes en annexe 1 du Protocole d’Utilisation Thérapeutique et de
Recueil des Données (PUT-RD).
Nous vous remercions de bien vouloir compléter l’ensemble des informations concernant le médecin prescripteur et le pharmacien dans le formulaire ci-dessous :
Nous vous remercions de bien vouloir compléter l’ensemble des informations concernant le médecin prescripteur et le pharmacien dans le formulaire ci-dessous :
Dès réception de ces informations, nous serons en mesure de vous envoyer
votre login et mot de passe pour accéder à une plateforme sécurisée pour
saisir les fiches de vos patients.
LA SUITE DE LA PROCÉDURE
1
Examen de la demande
2
Avis du Laboratoire VIFOR: Nous vous transmettrons par email l’avis
favorable d’accès au traitement ou l’avis de refus avec la raison du
refus.
3
Traitement du patient
4
Remplir la Fiche d’arrêt définitif du traitement: Quand le patient
aura arrêté définitivement son traitement, nous vous remercions de
bien vouloir compléter la « Fiche d’arrêt définitif du traitement »,
en format papier ou en format électronique.
ATTENTION ! Toute donnée laissée manquante sur la « Fiche de demande
d’accès au traitement » peut bloquer la décision de VIFOR France. Aussi,
merci de compléter entièrement la Fiche de demande d’accès au
traitement.
POUR TOUTE QUESTION :
Société C2R
66 Rue de Provence – 75009 Paris - France
Téléphone : 01 58 18 63 63
Fax : 01 58 18 63 64
Email : [email protected]